品级证书编号: （由审批单位填写）
姓 名 | 性别 | 民族 | 照片 （近期，黑色， 免冠，小2寸） | |||||
身份证 号 码 | ||||||||
申 请 等 级 称 号 | 国际级勾当健将（ ） 勾当健将（ ） 一级勾当员（ ） 二级勾当员（ ） 三级勾当员（ ） | |||||||
代 表 地 区 | 省（自治区、直辖市） 市（州、盟） | 代 表 单 位 | ||||||
大 项 | 小 项 | |||||||
比 赛 名 称 | 比 赛 时 间 | 比 赛 地 点 | ||||||
比 赛 成 绩 | 接洽人 及手机 | |||||||
身份证或军官证复印件 （正反双面） | ||||||||
请求单位定见:
单位公章
年 月 日 | |
考核单位定见:
单位公章
年 月 日 | 国度体育局勾当名目办理中间定见: （仅国际级勾当健将和勾当健将填写）
单位公章
年 月 日 |
审批单位定见:
单位公章
年 月 日 | |
注: 1.本请求表请在A4纸上双面打印。
2.本表一式两份，照片和盖印局部不得为复印。
3.提交请求表时，请另附两张同请求表所贴分歧的照片，用于建造品级证书。
4.各单位盖公章时，必须填写定见与盖印日期，不填写的视为有效。